«Φρένο» έβαλε ο Συνήγορος του Καταναλωτή, μετά από καταγγελία, στην αυθαίρετη πρακτική ασφαλιστικής εταιρίας να μην καταβάλει τα έξοδα χρήσης της ρομποτικής μεθόδου σε ασφαλιστικά καλυπτόμενη επέμβαση.
Ειδικότερα, έγινε αποδεκτή από την εταιρία, παρά την αρχική της άρνηση, η έγγραφη σύσταση-πόρισμα του Συνηγόρου του Καταναλωτή να προβεί σε ασφαλιστική κάλυψη της συνολικής δαπάνης που αφορούσε στη χρήση της ρομποτικής τεχνικής στη νοσηλεία του ασφαλισμένου.
Σύμφωνα με την Ανεξάρτητη Αρχή, η πρακτική της εταιρίας να μην καλύπτει τη δαπάνη της ρομποτικής μεθόδου παραβιάζει τις αρχές της καλής πίστης, λαμβανομένων υπόψη και των συναλλακτικών ηθών, υπό την έννοια της ευθύτητας και της εντιμότητας. Επίσης παραβιάζει την αρχή της προστασίας και ασφάλειας των συναλλασσομένων με αυτήν, διαψεύδοντας τη δικαιολογημένη εμπιστοσύνη του ασφαλισμένου ότι με την τήρηση των όρων του ασφαλιστηρίου συμβολαίου και την εμπρόθεσμη καταβολή του ασφαλίστρου θα είχε πλήρη κάλυψη για τις περιπτώσεις που προβλέπονται σε αυτό.
Ιστορικό της υπόθεσης
Η εταιρία, αν και κάλυψε τα έξοδα της νοσηλείας του ασφαλισμένου, αρνήθηκε να καλύψει τα έξοδα που αφορούν στη συγκεκριμένη μέθοδο αναφέροντας ότι δεν δικαιολογείται η χρήση της και ότι δεν προκύπτει υπεροχή της στην προκειμένη περίπτωση έναντι άλλων τεχνικών.
Κατόπιν της ανταλλαγής εγγράφων μεταξύ των μερών, ο Συνήγορος του Καταναλωτή κάλεσε τα μέρη να συμμετάσχουν σε τηλεδιάσκεψη στις 24.09.2024 για τη συζήτηση της καταγγελίας. Μετά την ανταλλαγή απόψεων, ο Συνήγορος του Καταναλωτή κάλεσε την εταιρία να επανεξετάσει τη θέση της, χωρίς, ωστόσο, να υπάρξει θετική ανταπόκριση. Αντίθετα, η εταιρία ενημέρωσε στις 21 Νοεμβρίου 2024 με σχετικό έγγραφό της, ήτοι έναν χρόνο μετά τη νοσηλεία του ασφαλισμένου, ότι παραπέμπει την υπόθεση σε Επιτροπή Διαιτησίας, χωρίς ουδέποτε να κοινοποιήσει στον Συνήγορο του Καταναλωτή ή στον ασφαλισμένο το πόρισμα της Επιτροπής.
Με την ασφαλιστική σύμβαση η ασφαλιστική εταιρία έχει αναλάβει την υποχρέωση να καταβάλει έναντι ασφαλίστρου, στον ασφαλισμένο παροχή σε χρήμα, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή της. Έχει δημιουργηθεί για τον ασφαλισμένο το αίσθημα της προστασίας κατά το στάδιο της ασφαλιστικής προσδοκίας, που είναι η κύρια παροχή που συμφωνείται στην ασφάλιση και αυτής αντάλλαγμα είναι το ασφάλιστρο που καταβάλλεται.
Έτσι, αν ο ασφαλιστής αρνηθεί να καταβάλει την υλική παροχή μόλις επέλθει ο κίνδυνος, παραβαίνει συμβατική υποχρέωσή του, αλλά κλονίζει και την ασφαλιστική προσδοκία του λήπτη της ασφάλισης.
Οι ασφαλιστικοί όροι περιέχουν προϋποθέσεις, με τις οποίες παρέχεται η κάλυψη από τον συγκεκριμένο ασφαλιστή. Στη δε υπ’ αριθμ. 9 παράγραφο του συμβολαίου με τον τίτλο “Εξαιρέσεις” δεν προβλέπεται εξαίρεση σχετική με τη μέθοδο της ρομποτικής. Συνεπώς, δεν υπάρχει περιορισμός ή εξαίρεση στην επιλογή της ιατρικής μεθόδου θεραπείας. Αρκεί τα έξοδα που πραγματοποιούνται να έχουν συνάφεια με την ασθένεια και να γίνει εν τοις πράγμασι χρήση τους.
Ο ασφαλισμένος ούτε μπορεί ούτε οφείλει να υποδείξει τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο ίασής του, την οποία προτείνει ο θεράπων ιατρός του που έχει και την ευθύνη της αποκατάστασης της υγείας του. Εν προκειμένω, πρέπει να σημειωθεί μάλιστα ότι ο Διευθυντής Θωρακοχειρουργικής του νοσοκομείου χορήγησε στον ασφαλισμένο το από 16.10.2023 ιατρικό σημείωμα, στο οποίο αναφέρει τη μέθοδο της ρομποτικής ως την πλέον ενδεδειγμένη για την περίπτωση του.
Η ρομποτική είναι μία νέα αποδεκτή μέθοδος από την ιατρική κοινότητα και εν προκειμένω δεν προκύπτει ότι έχει γίνει καμία ιατρική πράξη που δεν χρειαζόταν, προκειμένου να τίθεται ζήτημα πραγματοποίησης μη συναφών εξόδων. Η συνεχής δε πρόοδος της ιατρικής επιστήμης επιτυγχάνει τη θεραπεία παθήσεων με καινοτόμες μεθόδους, το οποίο μάλιστα λαμβάνεται υπόψη για την τιμολόγηση του ασφαλίστρου.
Συνεπώς, τα αναφερόμενα από την εταιρία περί μη τεκμηρίωσης της υπεροχής της μεθόδου της ρομποτικής έναντι άλλων μεθόδων αβασίμως προβάλλονται.
Επιπροσθέτως, η εταιρία επεσήμανε ότι έδωσε προέγκριση για τη νοσηλεία του ασφαλισμένου, όχι, όμως, για τα έξοδα της ρομποτικής τεχνικής επικαλούμενη ότι ο ασφαλισμένος υπέγραψε έντυπο υπεύθυνης δήλωσης ότι θα καλύψει ο ίδιος την οικονομική διαφορά που θα προκύψει από τη χρήση της ρομποτικής μεθόδου.
Αναφορικά με τον ανωτέρω ισχυρισμό της εταιρίας ο Συνήγορος του Καταναλωτή εκτιμά ότι το ανωτέρω συνιστά αθέμιτη εμπορική πρακτική, καθώς αποτρέπει τον ασφαλισμένο από την άσκηση των συμβατικών του δικαιωμάτων. Η εφαρμοζόμενη από την ασφαλιστική εταιρία, και το νοσοκομείο που ενεργεί εν προκειμένω για λογαριασμό της ασφαλιστικής εταιρίας, πρακτική της υπογραφής από τον ασφαλισμένο της ως άνω Υπεύθυνης Δήλωσης, με την πρόκληση σε αυτόν της εσφαλμένης πεποίθησης ότι δεν δικαιούται ή παραιτείται του δικαιώματός του για τη διεκδίκηση του συνόλου των δαπανών του για τη νοσηλεία του συνιστά αθέμιτη παραπλανητική πρακτική.
